Privat-Behandlung

Jeder Patient darf von seinem Zahnarzt eine qualifizierte Leistung und eine schonende Behandlungsweise nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und den Einsatz modernster Behandlungstechnik erwarten, kurz: eine optimale zahnärztliche Behandlung.

Als Privatpatient erhalten Sie in der Regel eine Erstattung der zahnärztlichen Behandlungskosten und dabei anfallender Material- und Laborkosten durch private Krankenversicherungen, eventuell auch durch Beihilfestellen des öffentlichen Dienstes.

Beide Institutionen haben Erstattungsgrenzen, abhängig z. B. von dem vereinbarten Versicherungstarif oder der Beihilfefähigkeit. Diese Erstattungsgrenzen wirken sich nicht auf Ihre individuelle Behandlung oder die ärztliche Leistung aus. Ihr Rechtsverhältnis Zahnarzt-Patient ist für die Behörden, die für die Kostenerstattung zuständig sind, nur insofern interessant, als das es für die Überprüfung Ihres Erstattungsanspruches notwendig ist.

Sofern sich die Erstattungsstellen an diese ihnen gesetzten Grenzen (§ 11 Versicherungsvertragsgesetz) halten, ist alles einfach. Leider geschieht das nicht immer. Des- wegen sollen in den folgenden Ausführungen die rechtlichen und bürokratischen Probleme erläutert werden, um Ihnen den Umgang mit Ihren Erstattungsstellen zu erleichtern.

Auf Ihren Wunsch erstellen wir gerne vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplanüber die bei Ihnen notwendige Behandlung. Sollten Sie es nicht ausdrücklich wünschen, gehen wir davon aus, dass bei Ihnen in jedem Fall notwendige zahnärztliche Maßnahmen konservierend-chirurgischer Art durchgeführt werden sollen. Erst hinsichtlich zusätzlicher Maßnahmen erfolgt (gemäß der Vorschrift der Gesetzlichen Gebührenordnung für Ärzte -GOÄ- bzw. Zahnärzte -GOZ-) eine Behandlungs- und Kostenplanung.

Dem Behandlungs- und Kostenplan (und auch der Liquidation) liegen die Gebührenziffern dieser Gebührenordnungen zugrunde. Sie stellen für die zahnärztlichen Leistungen eine Gebührenspanne vom 1- bis 3,5-fachen des einfachen Gebührensatzes zur Verfügung. Innerhalb dieses Gebührensatzes bestimmt der Zahnarzt sein Honorar nach fachlichem Ermessen, wobei der Zeitaufwand (Z), die Schwierigkeit (S) und die besonderen Umstände bei der Behandlung (U) der einzelnen Leistungen und auch die Schwierigkeit des Behandlungsfalles (S) zu berücksichtigen sind.

• Der 2,3-fache Satz (Mittel-Satz) wird in der Gebührenordnung besonders genannt. Er kann überschritten werden, wenn die Leistung schwierig ist, einen hohen Zeitaufwand erfordert oder besondere Umstände bei der Ausführung der Leistung gegeben sind: Der Zahnarzt muss diese Leistung bei der Liquidation in Kurzform (Z, S, oder U) begründen. Er wird dem Patienten diese Leistung im Einzelfall gerne (mündlich) erläutern.

• Der 3,5-fache Satz ist auch für Versicherungen und Beihilfesteilen der Höchstsatz. Leider wird von einigen Stellen versucht, den Mittelsatz (2,3-fach) als Höchstsatz darzustellen. Das widerspricht den gesetzlichen Bestimmungen.

Nur Patient und Zahnarzt kennen die Einzelheiten und Besonderheiten des Behandlungsfalles. Sind sie sich darin einig, dass die Gebühren angemessen bestimmt worden sind, können deshalb auch von dritter Seite keine Einwände gegen die Gebührengestaltung erhoben werden.
Dasselbe gilt auch dann, wenn Patient und Zahnarzt ein Honorar abweichend von der Gebührenordnung vereinbart haben (z. B. oberhalb des 3,5-fach-Satzes) oder für Behandlungsmaßnahmen, die nicht in der Gebührenordnung enthalten sind (z. B. Naturheilverfahren) oder neue Behandlungsmethoden (z. B. Laseranwendungen, professionelle Zahnreinigungen, dentinahäsive Füllungen, Bakterientests).

Bestimmte Leistungen sind nicht oder nur begrenzt erstattungs- bzw. beihilfefähig, d. h. Sie müssen damit rechnen, dass Sie selbst zumindest einen Teil der Leistungen bezahlen müssen, ohne dass Sie die Kosten dafür voll erstattet bekommen:

Diese betreffen:
Einlagefüllungen (Inlays), funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen), prothetische Versorgung (Zahnersatz), Prophylaxe-Maßnahmen, Implantate (künstliche Zahnwurzeln), Kieferorthopädie und hochwertige Laborleistungen.
Diese gelten auch für wissenschaftlich nicht anerkannte Methoden (Naturheilverfahren: Homöopathie, Akupunktur, Soft-Laser- Therapie, Myofunktionelle Therapie usw.), aber auch für bestimmte Materialien und Medikamente.

Verhandlungen um eine Kostenerstattung von ärztlichem Honorar, Material- und Laborkosten mit privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen zu führen, ist aus juristischen Gründen nur dem Patienten möglich. Denn nur Sie stehen in einer Rechtsbeziehung zu den Erstattungsstellen und müssen sich daher selbst um eine Kostenerstattung bemühen. Der Gesetzgeber hat des Weiteren vorgesehen, dass Sie das Kostenerstattungs-Risiko allein tragen. Ein Arzt (oder Gutachter) kann Sie insofern unterstützen, als dass er die Notwendigkeit der durchzuführenden bzw. durchgeführten Behandlung fachlich bzw. medizinisch begründet.

Sie sehen also, wie wichtig es ist, dass Sie sich vor einer größeren Behandlung mit Ihrer Versicherung bzw. Beihilfestelle auseinandersetzen und prüfen müssen, welche Kosten und in welcher Höhe diese erstattet werden.

Sie können dann bestimmen, wann und in welchem Umfang eine Behandlung durchgeführt wird, welche Behandlungsmaßnahmen sie möchten und welches Niveau (Qualität) Ihre Behandlung haben soll: denn Qualität ist teuer!
Wie Sie sehen: optimale Behandlung und deren Kostenerstattung
sind zwei völlig verschiedene Bereiche.
Häufige Fragen möchten wir gerne beantworten:

Kann oder sollte der Zahnarzt immer den Mittelwert, also den 2,3-fachen Gebührensatz, berechnen?

Wie Sie schon aus den oben stehenden Erläuterungen ersehen konnten, muss es weder der Zahnarzt noch sollte er es, da ja jede Leistung individuell nach ihrem Schwierigkeitsgrad, dem Zeitaufwand und den Umständen bei der Behandlung bemessen werden muss – so lautet die gesetzliche Bestimmung.

Für Beihilfeberechtigte kann z. B. der 2,3-fache Satz eine Erstattungsbasis (Grenze)sein, ohne dass deshalb grundsätzlich immer der 2,3-fache Satz in Rechnung gestellt werden kann. Er kann darunter oder darüber liegen. Bei Überschreitung des Satzes muss also mit Restkosten gerechnet werden, die von der Beihilfe nicht erstattet werden. Dies kann auch für Privatversicherte gelten, wenn der abgeschlossene Tarif von einer Erstattungsbasis ausgeht (z. B. «Basis-», «Senioren-» oder «Studenten-» Tarif) oder wenn der Tarif eine Summenbegrenzung enthält (z. B. € 500.– pro Jahr). Das bedeutet also, dass ein mehr oder weniger großer Eigenanteil für Sie als Patient übrig bleiben kann.

Da Privatversicherungen (Beihilfestellen) vermehrt Kosten sparen, müssen Sie damit rechnen, dass für Sie – wie für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen – in zunehmendem Maße Eigenleistungen bei ärztlichen und/oder zahnärztlichen Behandlungen erforderlich werden.

Falls Sie aber Ihrer Meinung nach einen Erstattungsanspruch haben (das gilt auch für Material- und Laborkosten), den die Erstattungsstelle nicht erfüllen will, haben Sie die Möglichkeit, dagegen Widerspruch einzulegen oder juristische Schritte in Erwägung zu ziehen.
Wie muss die Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes durch den Zahnarzt begründet werden?

Nach den gesetzlichen Bestimmungen genügt in der Rechnung eine Kurzbegründung, die auf Verlangen des Patienten vom Zahnarzt diesem näher erläutert werden kann. Wenn Beihilfestellen oder private Krankenversicherungen von vornherein (z. B. bei der Behandlungsplanung oder bei der Rechnung) eine nähere Begründung verlangen, so entspricht das nicht dem Gesetz. Abgesehen davon: Nur der Patient kann eine Begründung verlangen und erhalten. Es ist auch nicht gesetzeskonform, dass der Arzt dem Sachbearbeiter einer Versicherung die Begründung plausibel machen muss.

Auch darf der Arzt nur mit ausdrücklicher Genehmigung des Patienten Auskünfte an Versicherungen und Beihilfestellen geben, andernfalls würde die ärztliche Schweigepflicht verletzt. Da es sich dabei nicht um Leistungen der Gesetzlichen Gebührenordnung handelt (Auskünfte an Erstattungsstellen sind dort nicht vorgesehen), können diese Kosten nur nach BGB berechnet werden.

Behandlungsplanung und Liquidation werden ausschließlich auf der Grundlage der Gesetzlichen Gebührenordnung und den Richtlinien der Bayerischen Zahnärztekammer dazu erstellt, nicht aber nach den Vorstellungen und Gesetzes-Interpretationen von Behörden und Erstattungsstellen, die vom Gesetzgeber dazu – im Gegensatz zur Zahnärztekammer – nicht autorisiert sind.

Nur die Kammern als Körperschaften des öffentlichen Rechts sind befugt (neben den Gerichten), zu Fragen der Gebührenordnung Stellung zu nehmen. Die Erstatter selbst können nicht als neutral und objektiv (auch wegen fehlender fachlicher Kompetenz) angesehen werden, da sie als gewinnorientierte Unternehmen an günstigen Beiträgen und an möglichst geringen Ausgaben (Sparzwang auch im öffentlichen Dienst) interessiert sind.

Die Gebührenbemessung hat sich entsprechend dem Gesetz an dem individuellen Behandlungsaufwand zu orientieren, nicht aber an den wirtschaftlichen und sozialen Verhältnissen des Patienten, der Höhe seines Versicherungsabschlusses (Tarif) und der Beihilfefähigkeit.

Unterstützen Sie unser gemeinsames Anliegen:

Wichtiger als aller Formalismus ist die jedem Anspruch gerecht werdende zahnärztliche Behandlung. Wir -Patient und Zahnarzt- sollten nicht zulassen, dass durch unsachgemäße Erklärungen von einigen Versicherungen und Beihilfestellen, mit Eingriffen einiger Sachbearbeiter in die medizinische Behandlung und deren Beurteilung das wichtige Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt gefährdet wird.